Freud y los Estudios sobre la Histeria II – Cúales de sus modelos teóricos sobre la histeria aún son actuales?

2015-09-01 Histeria-Banner

La diagnosis de la histeria, a cual se dedicaba Freud en esta publicación, por varias razones hoy casi ya no existe. La ciencia psicológica, especialmente en las universidades, ya mayormente está ignorando a la teoría psicoanalítica por su preferencia de casí únicamente enfoques cognitivo-conductales. Elementos del concepto de la histeria han sido repartidos en varios elementos e integrados en otras conceptos de trastornos de los manuales diagnósticos de trastornos mentales (los más importantes sean la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), publicado por la Organisación Mundal de la Salud, y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquatría).

La conversión de emociones y conflictos represados en manifestaciones corporales en el día de hoy pertenece a la categorías diagnósticas de

  • los trastornos somatomorfos (trastorno de somatización, hipocondría, trastorno dismórfico corporal, trastorno por dolor)
  • los trastornos disociativos (trastorno de conversión)

Otros elementos de la histeria, como la excitación, los flashbacks, y características de personalidad estan inlcuídos en las descripciónes de

  • los trastornos postraumáticos (trastorno de estrés postraumático) y
  • los trastornos de personalidad del Grupo B (trastorno límite de la personalidad/Borderline, trastorno histriónico de la personalidad, trastorno narcisista de la personalidad)
Freud (c)olafhajek

Sigmund Freud (c) Olaf Hajek (www.olafhajek.com)

Pacientes con este típo de problemas físicas frecuentamente vuelven a consultar a su médico de cabecera, como sus síntomas siguen aunque no se había podido identificar ninguna causa física de sus dolores. No obstante regresan a su médico, como las pacientes no están conscientes que tambien su estado emocional o mental puede influir so bienestar corporal. Muchas veces estas personas tienen un gran miedo de que su doctor les diga que su molestia no sea corporal, sino que nada más imaginado, una declaración que muchas veces les causa mucha verguenza y humillación y que les ofende mucho a paciente: No solo no me puede ayudar mi médico y siguen mis molestia, no, sino tambien dice el doctor que nada más me lo estoy imaginando!

Evidencia para conexiones entre experiencias emocionales y cambios físicos

Afortunadamente, la ciencia psicosomática ya tiene evidencia que las molestias no son imaginadas. Supuestamente ya no se puede distinguir muy claramente entre causas mentales y causas físicas para algun dolor corporal, como ya hay mucha evidencia que indica que nuestra mente y nuestro cuerpo están conectados en varias maneras muy complejas.

  • Si una persona está confrontada con una situación traumática, hoy sabemos que los niveles de la reaccion de estrés en su cuerpo causa que la memoria de esta situación está grabada de manera muy distincta que normalmente en su cerebro. Los aspectos emocionales y sensoriales (emociones, colores, ruidos, olor, toque) están grabados con una claridad excepcional al cerebro, mientras los detalles del contexto (cuando pasaba? En donde pasaba? Porque pasaba?) estan grabadas nada mas de manera muy imprecisa. Por eso, cuando recordado de la escena traumatica, la persona puede sentir las mismas percepciones físicas que tenía durante la situacion de antes, aunque ya pasaron meses o años y aunque no se recuerda muy bien que las percepciones que siente (por el recuerdo) pertenecen a la situación traumatica del origen. Asi que: El volumen del estrés en una situación influye como memorias están grabadas en el cerebro, y tambien influyen al cuerpo cuando nos recordamos (conscientemente o inconscientemente) de la situación.
  • Otra evidencia para la conexión entre la mente y el cuerpo enseña que psicoterápia efectivamente puede cambiar ciertas maneras de funcionar del cerebro. La terápia cambia muestras funcionales de neuronas en el celebro y se puede enseñar el cambio con tecnicas de imagenología como la tomografía de resonancia magnética (IRM) (Linden, 2006; Schauer, Elbert, Gotthard, et al., 2006). Entonces, ya no es ciencia ficción que lo que sentimos y pensamos tiene una manifestación correspondiente en nuestro cuerpo. En ambos sentidos, como consequencia de experiencias emocionales positivas (como en terápia) o negativas (como en situaciones traumaticas), nuestro estado de animo puede causar e influir percepciones reales en nuestro cuerpo.
  • Es muy interesante que otro área de investigación que tambien usa las tecnicas de IRM encontró primeras indicios que la manera en que nuestro cerebro procesa dolor físico tiene entrecruzamientos con la manera en que el celebro procesa el dolor emocional y el dolor social y emocional. En otras palabras, el procesamiento de caer al suelo o empujarse es muy similar al procesamiento del sentimiento de tristesa si otra persona nos rechaza (Eisenberger, Lieberman & Williams, 2003; Eisenberger & Lieberman, 2004, Eisenberger, 2012; Lieberman & Eisenberger, 2012). Los cientificos tambien observan que el hecho de que en varias idiomas describimos las penas de amor con una metáfora de un corazón quebrado puede aludir que aunque alguna emoción sea un sufrimiento emocional, tambien tiene alguna manifestación física. Entonces: Si el dolor físico y el dolor social y emocional están procesados de maneras similares en el cerebro, la presunción que las consequencias de las dos formas de sufrimiento podrían causar algúna manifestación corporal ya parece muy probable.

Entonces, si ya está explicado todo del fenómeno de la manifestación corporal por razones mentales por el cerebro – para que aún necesitamos Freud y sus ideas de emociones represados o el inconsciente?

La actualidad de las técnicas terapeuticas de los “Estudios sobre la histeria”

En mi opinion, la investigación cientifica por metodos neurobiologicos o la análisis psicodinámica no se excluyen ni se contradicen. Los resultados de la neurobiología aún nada más nos dan indicios, no pruebas, y aun no podemos concluir causalidades. No sabemos si el cambio de algúna estructural neural causa la percepción de alguna emoción o alguna sensación física, o si al reves alguna emoción causa los cambios cerebrales. Todos esos resultados aun son descripciones de acciones simultáneas, pero no nos dejan entender ni la secuencia ni la causalidad.

Además, como terapeuta no nos ayuda explicarles a los pacientes que sus síntomas surgen por alguna connexión en su cerebro. Un tratamiento asi no sirve ni para tener empatía com ellos, ni para curarles, porque no nos da ningúna posibilidad de intervenir. La investigación cientifica de la manera en que percepciones, emociones y funcciones corporales interactuan con mecanismos biológicos no nos capacita para entender mejor como le aparece al paciente su punto de vista de sí mismo o del mundo. Si alguien está represando alguna emoción, tal vez ya tenemos alguna idea del mecanismo de procesamiento en el cerebro, pero para curarle al paciente, necesitamos saber sus razones personales porque una emocion le parecia tan horrible, aterradora e inacceptable que en primer lugar la tenía que represar inconscientemente. Como terapeutas, necesitamos los dos lados de la historia: Como funciona, y como lo siente la persona?

Addicionalmente, fuí sorprendido durante la lectura de los Estudios sobre la histeria, que Freud de hecho propone técnicas terapeuticas que hasta el día de hoy son partes integrales de la practica de psicoterapia moderna, aunque sus observaciones ya llevan 12 años. En la terapia cognitiva-conductal para trastornos traumáticos, el concepto de confrontación (o exposicion) es un paradigma central. En la exposición imaginativa se le pide al paciente conmemorarse de exactamente todo lo que pasaba durante una situación traumática, para entender cúales aspectos le causaron temor, y para procesar el suceso. Es asombroso la manera en que ya Freud explicó el efecto terapeutico de una exposicion, ya en unas de las primeras obras de psicoterapia.

Hemos hallado, en efecto, y para sorpresa nuestra, al principio, que los distintos síntomas histéricos desaparecían inmediata y definitivamente en cuanto se conseguía despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con él el afecto concomitante, y describía el paciente con el mayor detalle posible dicho proceso, dando expresión verbal al afecto. El recuerdo desprovisto de afecto carece casi siempre de eficacia. El proceso psíquico primitivo ha de ser repetido lo más vivamente posible, retrotraído al status nascendi, y «expresado» después. En esta reproducción del proceso primitivo, y tratándose de fenómenos de excitación, aparecen éstos -convulsiones, neuralgias, alucinaciones, etc.- nuevamente con toda intensidad, para luego desaparecer de un modo definitivo.

S. Freud & J. Breuer – El mecanísmo psíquico de los fenómenos histéricos (comunicación preliminar), 1893.

Lo que expresa Freud en esas observaciones es exactamente lo mismo a que se refieren manuales terapeuticos cognitivo-conductales como la Prolonged Exposure de Edna Foa o la terapia cognitiva de Ehlers & Clark.

En conclusión, aunque los Estudios sobre la histeria por su edad no parecen a una investigación moderna médica, los primeros pasos de Freud a su expedición de acercarse al mundo extraño de la mente aún incluyen ideas muy modernas y útiles para entender y curar ciertas formas de trastornos mentales. Sus ideas no solo aún están elemenots existenciales en tratamientos modernos, pero las complementan con la actitud de siempre intentar de estar curioso y abierto a descubrir el sentido individual y autobiografico del sufrimiento del paciente.

Fuentes

  • Josef Breuer, Sigmund Freud (2011, 7. Ed.). Studien über Hysterie. Fischer Taschenbuch Verlag: Frankfurt am Main (publicado por primera vez en 1895) (traducción espanola aquí).
  • Illustración Freud: (c) Olaf Hajek (http://olafhajek.com/)

El efecto de psicoterápia a cambios en circuitos celebrales:

  • Linden, D. (2006). How psychotherapy changes the brain – the contribution of functional neuroimaging. Molecular Psychiatry, 11, 528-538. (free online copy here )
  • Schauer, M., Elbert, T., Gotthard, S., Rockstroh, B., Odenwald, M., & Neuner, F. (2006). Wiedererfahrung durch Psychotherapie modifziert Geist und Gehirn [Imaginary Reliving in Psychotherapy Modifies Mind and Brain]. Verhaltenstherapie, 16, 96-103 (free copy of german article with english abstract here).

El procesamiento de dolor físico y dolor social y sus similaridades cerebrales:

  • Eisenberger, N., Lieberman, M., & Williams, K. (2003) Does rejection hurt? An fMRI Study of Social Exclusion. Science, 302, 290-292. (free copy here)
  • Eisenberger, N., & Lieberman, M. (2004). Why rejection hurts: a common neural alarm system for physical and social pain. TRENDS in cognitive sciences 8 (7), 294-300. (free copy here)
  • Eisenberger, N. (2012). Broken Hearts and Broken Bones: A Neural Perspective on the Similarities Between Social and Physical Pain. Current Directions in Psychological Sciences, 21 (1), 42-47. (free copy here)
  • Lieberman, M., & Eisenberger, N. (2012). A pain, by any other name (rejection, exclusion, ostracism) still hurts the same: The role of dorsal anterior cingulate cortex in social and physical pain. In: Cacioppo, J., Visser, P., & Pickett, C. (Eds). Social Neuroscience: People Thinking About People (pp. 167-188). Massachusetts: Massachusetts Institute of Technology Press Book. (free copy here ).

Freud y los Estudios sobre la Histeria I – Como se convierten emociones represadas en dolores corporales

2015-09-01 Histeria-BannerImagínese que sea un médico al comenzar del siglo 20. Llega una paciente de 21 años y le reporta de una parálisis de su brazo y todo su lado derecho, varias alucinaciones (por ejemplo confundir cepos de arboles con serpientes) y trastornos visuales. Otra paciente llega y se lamenta de la perdida de su olfato con la excepción de la presencia de un olor de una comida dulce quemada que ella reiteradamente de repente huele. En el examen físico de las pacienties no se puede encontrar ninguna forma de daño corporal en las partes respectivas de su cuerpo. Como su médico – que haría?

2015-08-30 hysteriefischerEn mi formación profesional para volverme un psicoterapeuta psicodinámico, recientemente hemos iniciado a leer y discutir la obra de Sigmund Freud, el inventor de la técnica psicoanalítica y hemos empezado con Estudios sobre la histeria. El libro está considerado un documento historico de los inicios de la psicoanálisis, porque incluye reportes detallados de los primeros intentos de Freud de investigar síntomas emocionales, perceptuales y conductales, que hoy llamariamos „trastornos mentales“, y implica algunas primeras sugerencias para curarlas.

La lectura del libro no se lee como un reporte médico formal, sino que parece mucho más el género literario de la ficción detectivesca como Sherlock Holmes. Freud se encuentra confrontado con pacientes que le cuentan de varios síntomas que el aún no puede entender ní saber su causa, y así, el Detective Freud, aún un poco desprevenido, emprende camino juntos con sus pacientes para buscar alguna otra explicación.

Freud empieza con una anamnesis extensiva y interroga a las pacientes sobre las molestias, su biografía y su historia clínica. Especialmente se concentra en preguntarles, cuando y bajo cuales circunstancias aparecieron las sintomas mencionadas por primera vez. Durante estes anamnesis el desarrolla la teoría que las síntomas no representan algún malfunción física, sino que tienen su origen en la confrontación con alguna situación traumática en el pasado de sus pacientes.

Mientras escucha a a sus pacientes, Freud desarolla la teoría que ciertas emociones que occurrieron durante situaciones traumáticas, que, por alguna razón no pudieron estár expresadas o vividas suficientemente por la persona, se graban de manera muy profunda en la memoria y en el inconsciente de la persona. Por ejemplo si nos enojamos en algún momento, podemos

a.) expresar el sentimiento directamente a la frente de nuestro adversario, o
b.) procesar la emocion racionalmente („Relájate! No vale la pena! Sabes que tienes razon“), o
c.) nada más olvidar lo que pasó.

Esas emociones pueden constituir la base de una histeria, según Freud, si las pacientes no encuentran ninguna forma de manejo o expresión de la emocion correspondiente. Razones por eso podrían ser

  • la situación del trauma (por ejemplo durante un amenazo no hay ningun tiempo para manejar el miedo porque es prioritario actuar para sobrevivir),
  • condiciones sociales (en ciertas situaciones sociales puede causar miedo, verguenza, o penalización expresar sus emociones) o
  • el simple deseo de la persona de querer olvidar lo que ocurrio, para evitar sentirse tan vulnerable de nuevo y para seguir adelante.
  • Otra razón podría ser que las emociones se formaron en una situación de choque, miedo, sueño, parálisis o disociación, así que el protagonista no tiene ni la chanca de sentir, expresar o manejar las emociones.

El problema en los casos de histeria o de emociones conectadas a situaciones traumáticos es que la emoción no simplemente desaparece. El afecto se busca una forma diferente de expresarse – y encuentra el cuerpo.

Con cada sesión más, Freud puede reconstruir las escenas que causaron las síntomas de la primera paciente, la famosa Anna O.: En un tiempo en que ella se encargaba de cuidar a su padre enfermo, se había sentado en un sillón cerca de la cama de su padre, con el brazo derecho puesto sobre el ladillo. En un momento empezó a adormecerse, cuando vió un serpiente acercandose a su padre. En el intento de espantar la serpiente se dió cuenta que su brazo se le habia dormido a causa de su posición arriba del ladillo, así que sintió una gran desesperación por no estar capaz de proteger bien a su padre. Cuando más al rato su padre le preguntó por la hora, ella aún estuvo tan movida que le salieron las lagrimas de los ojos. Ella intentó de esconderlas, pero no obstante su vista fue desvaída.

La segunde paciente, Lucie R., era un caso un poco más facil. Ella trabajaba como educadora de dos niños en una casa de un señor, y en algun momento tenía la impresión que su patrón podría sentir algo por ella, así ella se enamoró de él. A continuación tenía varias peleas con los otros empleados de la casa, que sintieron que Lucie ya actuaba como si fuera la señora de la casa. Esas peleas, y el entendimiento, que el señor no sintía por élla en la misma manera, le humilló tanto que planeaba de despedirse de la casa. Mientras aún contemplaba su futuro, le llegó una carta de su mama, a quien le había prometido que iba a cuidar los niños del señor, como la madre de los niños, que habia muerto, habia sido una gran amiga de la mama de Lucie. Le llegó esta carta de su mama en el momento en que preparó una comida dulce en el horno, y su emoción de estar destrozado entre su obligación a su madre y los niños del señor, el intento de apartir de su mente su amor para el patrón y la humillación por los otros empleados se conectaron con el olor de la comida quebrada.

2015-08-28 egocompletoEn los dos casos se dejan identificar ciertas emociones que parecián inaceptales a las mujeres: A Anna, le pareció inaceptable sentir el agotamiento (de cuidar su padre) o la culpa (si el serpiente le hubiera dañado a su padre.). Como no pudieron entrar a la consciencia de Anna por su contenido tan inaceptable, se manifestaron en limitaciónes físicas. En momentos en que Anna sintía miedo, o culpa, de nuevo su brazo pareció haber dormidose, y su vista parecía desvaída. A Lucie, a un lado es inaceptable despedirse de la casa, por la promesa que habia dado a su mama y a la mama de los niños. Al otro lado es inaceptable quedarse en la casa, porque es inaceptable sentir su amor por su patrón, pero tampoco aguanta apartarlo de su mente. Su idea de „Estoy decepcionando a mi mama, si no cuido bien a los niños“ occurre en el momento en que llega la carta de su mama, y porque no puede entrar al consciente de ella, se manifesta en una alucinación olfatoria.

No importa que insólito y irracional las síntomas pueden aparecer a primera vista, con el saber de la historia y el contexto en que ocurrieron por primera vez, uno puede entender que las síntomas tienen un sentido, el sentido de servir como expresión sustitutiva de una emoción represada.

El enfoque de Freud de tratar las síntomas consiste de trés partes.2015-08-28 mecanismos de cura1.) Durante hipnosis, descubrir la historia de origen de las síntomas, su significado y las emociones represadas. Darles instrucciones positivas instrucciones positivas („Ya no tengas miedo de serpientes“) para llegar a su subconciente.

2.) Ordenar y animar a las pacientes a verdaderamente sentir, vivir y expresar la emoción de atrás.

3.) Reflexionar juntos con las pacientes sobre una manera racional de entender y manejar sus emociones. („Ya sabemos los dos que los serpientes verdaderamente representan el miedo y la culpa de no haber cuidado suficientemente a su padre enfermo.“).

En un segundo blog post, voy a reflexionar sobre la actualidad de la teoria de Freud sobre la histeria y compararé los planes de tratamiento de Freud y del presente.

Sources

  • Josef Breuer, Sigmund Freud (2011, 7. Ed.). Studien über Hysterie. Fischer Taschenbuch Verlag: Frankfurt am Main (publicado por primera vez en 1895) (hold the copyright for the book cover above).
  • Se puede encontrar el texto completo de Estudios sobre la histeria de Josef Breuer y Sigmund Freud en traduccion castellana en la Biblioteca del Instituto Nacional de Bienestar Magisterial de la República Dominicana
  • You can find the whole text of Studies on Hysteria by Josef Breuer and Sigmund Freud (first published in 1895) in english on archive.org in pdf or txt  format.